top of page
  • Instagram
  • TikTok

INTAKE FORMULIER

Adres met meerdere regels
Geb. datum
Month
Day
Year

Medische achtergrond

Heeft u Botox/fillers?
Enige vorm van kanker of huidtumoren?
Allergieën, zoals overgevoeligheid voor licht- of histamine?
Gebruikt u bloedverdunners?
Zijn er huidziekten veroorzaakt door het Herpes Simplex-virus, zoals koortsblaasjes of genitale?
Heeft u psoriasis, eczeem, keloïdevorming of een andere huidziekte?
Immuunziekten, zoals een verminderd immuunsysteem?
Gebruik van medicijnen, zoals Roaccutane (Isotretinoin) of antibiotica?
Enig gebruik van andere medicijnen, vitaminepreparaten of homeopathische middelen zoals Sint-janskruid?
Hormonale onevenwichtigheden, zoals een lager oestrogeen of hoger androgeen?
Heeft u epilepsie of heeft u dit in het verleden gehad?
Heeft u een pacemaker, implantaten of andere lichaamsvreemde zaken?
Enig gebruik van anticonceptie?
Een infectie of ontstekingsziekten?
Wordt u regelmatig bloodgesteld aan zonlicht, zonnebank of gebruikt u zelfbruiningsmiddelen?
Heeft u permanente make-up of tattoeges?
Ondergaat u momenteel behandelingen bij een arts, specialist of ander huidprofessional?
Bent u momenteel zwanger of geeft u borstvoeding?
Gebruikt u producten die als bijwerkingen uw huid gevoeliger maken zoals benzoylperoxide, corticosteroïde, retinol?

Ik heb alle vragen naar waarheid beantwoord. Mijn is nadrukkelijk duidelijk gemaakt dat het niet juist of onvolledig beantwoorden van vragen en het niet naleven van de voorwaarden een nadelige invloed kan hebben op het resultaat van de behandelijng.

Drawing mode selected. Drawing requires a mouse or touchpad. For keyboard accessibility, select Type or Upload.
bottom of page